【患者信息】

男   40岁

【主诉】

劳累后突感胸闷、气短、伴阵发性呼吸困难3月。无胸痛、咯血及双下肢水肿。当地诊断为“风心病”，予以强心、利尿等治疗疗效不佳。既往无“高血压”、“冠心病”史。临床初步诊断为“主动脉瓣关闭不全”。

【既往史】

无

【体格检查】

血压130／60mmHg。心尖搏动位置向左下移位，呈抬举样搏动。心率80次／分，律齐。胸骨左缘第3、4肋间可闻及3级舒张期叹气样杂音。

【辅助检查】

心电图：完全性右束支传导阻滞。胸片：双肺挫裂伤，肋骨无骨折。

胸骨旁左室长轴切面：舒张期主动脉瓣左室流出道侧见大量反流信号

升主动脉长轴切面：根部起其内见两个膜样回声

心尖五心腔切面：亦见一膜样结构舒张期进入左心室流出道

胸骨旁左室长轴切面：舒张期见一膜样结构脱入左心室流出道

胸骨旁左室长轴切面：舒张期见一膜样结构脱入左心室流出道

心尖五心腔切面：亦见一膜样结构舒张期进入左心室流出道

胸骨旁左室长轴切面：舒张期主动脉瓣左室流出道侧见大量反流信号

【超声提示】

室间隔穿孔及左室后壁不完全性撕裂伴二尖瓣脱垂

【最终诊断】

主动脉夹层(DeBakey I型)，主动脉瓣脱垂并重度主动脉瓣关闭不全

【诊断要点】

1.起初在左室长轴切面舒张期见膜样结构脱入左室流出道，认为是脱垂的主动脉瓣叶。但仔细探查见该膜样结构活动度较大，且长度超过主动脉瓣长度，并非单纯脱垂的主动脉瓣。超声检查时应仔细探查主动脉根部及主动脉全程结构有无异常改变。 2.如超声心动图诊断高度怀疑为主动脉夹层，但临床表现不典型，确诊存在困难时，还应结合其他影像学检查如CT或MRI等。

【鉴别诊断】

主动脉夹层多需和心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、急腹症相鉴别。 缺血性心脏病：该患者突出症状表现为劳累后突感胸闷、气短、伴阵发性呼吸困难，但与活动无明显关系，患者行心电图未见明显异常，可基本排除冠心病。 肺栓塞：肺栓塞经超声心动图主动脉一般无明显异常，该患者超声检查提示主动脉瓣及主动脉病变，可基本排除。

【病例启示】

对于钝性胸外伤的患者应当常规进行超声心动图检查十分重要，它可以诊断心脏瓣膜损害，心肌运动异常及心包积液，间隔穿孔。 对于初始无心脏异常的患者，也应密切其临床症状和体征的变换，新出现的心脏杂音及心电图变化，心肌酶谱显著增高，或突然出现的血流动力学不稳者均要想到延迟发生的室间隔穿孔的可能性。