异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，发生率占妊娠的0.5% ～ 1.0%，近年来有增加的趋势。异位妊娠中95% 为输卵管妊娠，其余5%发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等处。其中，输卵管妊娠中又以壶腹部妊娠占多数，其次为峡部妊娠。
【病理特点】
输卵管妊娠时，孕卵植入后由于缺乏完整的蜕膜，其绒毛借蛋白分解酶的破坏作用，直接植入肌层，破坏微血管，引起出血。随着孕卵发育，如果胚胎完整地剥离而流入腹腔，即输卵管妊娠流产，则出血量较少；而当输卵管妊娠不全流产时，则出血较多。输卵管妊娠峡部破裂时，会产生大量血液流入腹腔，严重者可引起休克。输卵管妊娠破裂或流产时，胚胎从穿孔处或输卵管伞端排入腹腔，但部分绒毛仍附着于原来着床处，胎盘组织会逐渐由破损处向外生长，附着在输卵管、阔韧带、盆壁等处，而使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。此外，还有卵巢妊娠，更少见的是子宫颈妊娠及残角子宫妊娠。
【临床表现】
异位妊娠流产或破裂前可无明显症状，常见的症状有阴道不规则出血，淋漓不尽或呈点滴状，量少。尿妊娠试验多为阳性。少数患者停经后有妊娠反应，有的患者在下腹一侧有隐痛或坠胀感。异位妊娠破裂后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破裂时的主要症状，系腹腔内出血刺激腹膜所引起，患者突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心、呕吐。血液积聚在子宫直肠陷窝处，引起肛门坠胀感和排便感。出血量多时，可导致休克。
【声像图表现】
输卵管妊娠
1．经腹壁超声扫查
（1）子宫稍增大。子宫内膜呈蜕膜样变，子宫内膜回声稍增多或回声紊乱。约20% 病例子宫内呈“假妊娠囊”的单环状暗区，而妊娠囊则呈“双环征”。
（2）附件区肿块。由妊娠囊、血肿和粘连的肠管组成，边界模糊、不整齐，回声类型也不同。未破裂前，附件肿块多数呈均匀的低回声或混杂性回声，与周围组织分界不清。少数可见妊娠囊，其内可见胚芽，如见胎心节律性搏动，则是诊断异位妊娠的确凿依据，但其显示率仅为20%。破裂初期，由于病灶处出血，回声增多、增强，其回声分布更趋紊乱。反复出血，孕卵死亡后因凝血块机化，与周围组织粘连，声像图表现为强弱不一、分布不均的杂乱回声。
（3）盆腔积液。子宫直肠陷窝等部位见液性暗区，由异位妊娠流产或破裂而引起。
2．经阴道超声扫查 经阴道超声对异位妊娠诊断部位精确，可信度大。
（1）宫腔内无典型的双环征，部分病例可见单环状暗区, 即假妊娠囊( 图1)，此为子宫蜕膜反应所致。
图1 异位妊娠时宫腔积液
（2）子宫内膜回声增厚，子宫体积稍大。
（3）子宫腔以外可有以下几种情况。
①卵管内显示妊娠囊或卵黄囊，甚至可见原始心管搏动( 图2)。
图2 输卵管妊娠可见卵黄囊
左侧卵巢外侧可见一孕囊回声, 其内见卵黄囊( 箭头所指)
②卵巢外见混合性包块，推挤包块时包块与卵巢呈错位运动( 图3)，彩色多普勒显示周缘有点状或条索状彩色血流信号（图4）。
图3 输卵管妊娠包块
图4 输卵管妊娠包块的彩色多普勒表现
彩色多普勒显示输卵管妊娠包块（箭头所指）周边有点状或条索状彩色血流信号
子宫角妊娠
孕卵在宫角着床生长称为子宫角妊娠。严格地说，子宫角妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，临床处理比较特殊。宫角妊娠有两种结局，一是孕卵向宫腔内生长，妊娠可维持至足月；二是孕卵向子宫外发展，可导致宫角妊娠破裂。因此首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角时，不要直接下定位诊断，应追踪观察。其声像图表现为：
1．子宫不规则增大，向一侧宫角突出。
2．于一侧宫角处见妊娠囊，其外侧有薄而均匀的子宫肌层。如孕囊向外生长，则局部肌层越来越薄；如孕囊向宫腔生长，则该侧宫角隆起，外包以薄肌层。
3．与子宫内膜关系密切，孕囊与宫腔接近（图5）。
图5 子宫角妊娠
子宫颈妊娠
子宫颈妊娠少见，发生率约为0.1%。子宫稍增大，宫内无妊娠囊显示，整个子宫呈葫芦状。子宫颈不对称，局部明显增厚，其内可见偏心的圆形妊娠囊（图6），彩色多普勒显示其边缘有点状或条索状彩色血流信号。
图6 子宫颈妊娠（箭头所指）
腹腔妊娠
1．子宫大小正常，宫内无胎体结构。
2．腹腔内见胎儿、羊水及胎盘图像。胎儿结构与母体腹壁很近。
3．孕妇膀胱暗区后方显示子宫，胎儿及其附属物和母体膀胱暗区之间无子宫结构。
【鉴别诊断】
1．异位妊娠应与卵巢黄体破裂、宫内妊娠流产、附件炎性包快及卵巢囊肿蒂扭转鉴别详见表1。
2．子宫角妊娠与输卵管间质妊娠的鉴别详见表2。
图7 输卵管间质部妊娠
箭头所指为间质部妊娠与子宫腔的关系(M 输卵管间质部妊娠；UT 子宫)
【临床意义】
经腹二维超声对异位妊娠的诊断准确率较高。经阴道超声的应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的价值，对异位妊娠的早期诊断意义重大。对可疑异位妊娠的病例，及时使用超声和β-HCG 测定，可及早作出异位妊娠的诊断。对未破裂的病例，在超声引导下穿刺吸出胎囊，并注入甲氨蝶呤，部分患者可免除手术的痛苦。
出处：李泉水 李建国《现代超声显像诊断学》第三十八章第二节
